张秋禄代表：

您提出的关于适时设立民营医疗机构激励机制与容错机制的建议的第X1740153号建议已交由我局研究办理，现答复如下。

一、关于主管部门可以通过设立奖励基金，对表现好的民营医院提供多元化的资金来源发展民营医院，特别是带有特色的非物质文化的医院。

当前，我市在现行医保政策框架下已探索建立多维度激励措施。一是医保支付方式改革激励导向，全市全面推行DIP支付方式改革，建立“结余留用、超支分担”机制。2024年我县DIP支付方式改革盈余机构家数占全市盈余机构家数的三分之一；二是聚焦中医传统优势领域，对试点病种分类扩围，实施差异化管理：对“锁骨骨折”等10个中医优势病种纳入Ⅰ类试点病种，继续保持原有核心病种范围；对国家中医药管理局公布的“风温肺热病（重症肺炎）”等92个病种新增为Ⅱ类试点病种，覆盖了中医特色鲜明的多发病、疑难病领域；三是放宽试点机构资质：其中Ⅰ类病种试点机构从原二级乙等及以上定点中医医疗机构，扩大至全市具备中医骨伤科相关资质的定点中医医疗机构，推动基层中医骨伤专科发展；Ⅱ类病种试点机构拓展至全市开设中医科或具有中医资质的定点医疗机构（含综合医院、专科医院），实现中医诊疗服务在不同层级医疗机构的全覆盖。预计该政策在2025年内正式出台实施，通过分类管理、扩面赋能，进一步释放传统中医在疾病防治中的特色优势，促进中医临床路径标准化与疗效价值量化评估，为民营中医特色医疗机构参与试点创造更广阔空间。

二、关于建立合理容错机制，核心在那些非主观性、非恶意的失误给予理解和宽容，避免“一棍子打死”的惩罚措施，这样就能够得到及时的纠正和补就，从而对鼓励民营医院积极性创新有重要意义。综合上述，主管部门应审时度势，既要坚持严管，又要适时设立激励机制与容错机制，对民营医院的发展注入新的活力。

（一）医保基金监管形势依然严峻。

目前，我县有参保单位2400余家、参保人72.5万、医保定点医药机构627家，医保基金监管面临点更多、线更长、面更广的挑战。加之，一些欺诈骗保行为手段更隐蔽、形式更加多样，持续做好基金监管使命重大、任重道远。此外，实施DIP支付方式改革后，医保基金由市级统筹分配，部分县内医疗机构通过增加住院人次（分解住院、低标入院、重复住院）等方式增加收入，医保基金使用增长较快，全县医保基金存在赤字风险。

（二）构建分级分类处置机制。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《泸州市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025版）》等，对违规行为实行“三阶梯”处理：

1.轻微违规（如处方管理不规范、药械购销存比率等）：通过行政约谈、限期整改和暂停拨付等替代处罚；

2.一般违规（如超药品法定适应症、低标、分解和挂床等）：按协议不予支付、追回违规费用和中止协议，按违规费用的30%（2023版协议是违规费用的1-3倍）追收违约金；

3.严重违规（如弄虚作假）：解除医保协议并追究法律责任。

2024年我县处以暂停科室、医保医师等处罚的医疗机构，均为国家局反馈的反欺诈疑点线索机构或省局打击欺诈骗保集中攻坚行动飞行检查等发现涉嫌欺诈骗保行为，其余医疗机构稽核检查发现的一般违规行为，均按照协议或条例相关规定分级分类处理，不涉及基金损失的轻微行为采取预警提示、约谈教育、责令限期整改等方式处理。

（三）建立健全信用修复机制。

我局高度重视医疗机构信用档案，对主动整改、消除不良影响的民营医院，可申请信用修复。例如，合江健欣兴康医院因违规使用医保基金被行政处罚公示后，通过信用修复申请，3个月信用评价状态从差恢复至良好。

张秋禄代表：感谢您对我们工作的关心和支持，对此，我们表示诚挚的谢意，欢迎多提宝贵意见。

                             合江县医疗保障局

                             2025年7月1日