丁永林等4位代表：

你们提出的关于积极向上反馈农村医保个人账户参照职工医保个人账户不清零的第X1740059号建议已交由我局研究办理，现答复如下。

基本医疗保险通过大数法则分散疾病带来的风险，实现了全体参保人中患病与健康人群之间的互助共济，体现了风险共担、共建共享的基本原则，能够为参保人提供更加公平的医保待遇，同时有助于提高基金使用效率。居民医保普通门诊统筹是将参保人在基层医疗卫生机构发生的门诊费用纳入基金报销的门诊保障措施，体现了医疗保险互助共济理念。需要说明的是，新农合制度在2003年建立时，为提高农村居民参保的积极性，扩大制度覆盖面，建立了个人（家庭）账户，主要用于支付个人（家庭）发生的门诊费用。但在实际运行过程中，个人（家庭）账户这一门诊保障（小共济）方式的弊端日益凸显，如共济作用不够、减负效果不明显等。为避免上述弊端，2007年城镇居民医保建立之初即建立了门诊统筹，不建个人账户。2009年，新医改普遍推进，新农合也通过开展门诊统筹替代个人（家庭）账户，用于解决常见病、多发病的日常门诊医疗费用。《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2019﹞30号）明确规定“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。”故我市2020年起，取消了原家庭账户，建立了居民门诊统筹制度。居民医保门诊统筹费用属于统筹基金，与职工医保的“统账结合”模式不同，居民医保采用“纯统筹”模式，个人缴费和政府补贴共同构成基金池，用于门诊、住院等医疗费用报销，而非个人账户积累。

门诊就医方面：参保人员到基本医疗保险定点医疗机构门诊就医，符合基本医疗保险政策的普通门诊费用按70%支付，年度支付限额为130元/年。符合“两病”门诊的，高血压和糖尿病年度支付限额分别为200元/年和300元/年，同时患有两病的，合并年度支付限额500/年。住院就医方面：参保人员在统筹区内（泸州市内）三级医疗机构住院就医，政策范围内报销比例由原50%提高至60%；在统筹区外（泸州市外）住院就医，政策范围内报销比例按医疗机构等级分别提高报销比例，如一级医疗机构住院就医由原55%提高至70%，二级医疗机构住院就医由原55%提高至60%。城乡居民在一个自然年度内统筹限额提高至18万元。

参保人员在四川省内、重庆市、贵州省及云南省六个市（省本级、昆明市、昭通、楚雄、大理、丽江）内定点医疗机构住院就医，享受市内同等级医疗机构报销比例。

对建议中“积极向上反馈农村医保个人账户参照职工医保个人账户不清零”的建议，我们将严格执行国家、省、市医保相关规定的同时，也将积极向上级有关部门反映。

丁永林等4位代表：感谢你们对我们工作的关心和支持，对此，我们表示诚挚的谢意，欢迎多提宝贵意见。

                              合江县医疗保障局

                               2025年7月3日